投保人:________ 编号:________车辆牌子牌照号码用途吨位或座 位车辆损失险第三者责任险保险费合计保险金额费率保险费基本保险 费固定保险 费总保险金额:人民币(大写)地 址:电 话:联系人:开户银行:帐 号单位签章:经办人:年 月 日保险费总数:人民币(大写)自 年 月 日 时起保险期限 个月至 年 月 日二十四时止备注:(1)(务请注明保额来源及计算方式):(2)