为保证我县社会保险基金的安全使用，确保群众利益不受侵害，纠正定点医疗机构和定点零售药店行业中存在的不正之风，整治医疗、社保工作中的腐败问题，根据《社会保险法》、《山东省社会保险稽核办法》、《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》、《泰安市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点零售药店管理工作的通知》、《关于对基本医疗保险定点机构建立巡查制度的通知》等法规文件的规定，结合我县医疗保险管理工作实际，决定对我县定点医疗机构和定点零售药店进行实地稽核稽查。
一、稽核稽查目标要求
通过稽核稽查规范定点医疗机构和定点零售药店的业务经办服务和管理，纠正医疗保险工作中的不正之风，维护广大患者的切身利益，确保我县社会保险基金的安全使用。
二、稽核稽查范围
县内各定点医疗机构、定点零售药店及医疗服务协议签约单位。
三、稽核稽查人员组成
县社保局抽调工作人员。
四、稽核稽查方式及实施步骤
（一）采取日常稽核稽查和定期稽核稽查相结合、明查与暗访相结合、全面稽查和参保人员举报专查相结合。
（二）实地稽核稽查前从医保网络中抽取部分在院参保患者的住院情况，到定点医疗机构现场核对。
（三）实施步骤
根据上级安排结合我县工作实际，本年度四至六月份进行专项稽核巡查，共分四个阶段。
1、方案制定阶段（20xx年4月6日前 ）。按照开展政治工作的具体要求，建立工作机制，研究制定实施方案。
2、自查自纠阶段（20xx年4月上旬）。坚持问题导向，对县内各定点医疗机构、定点零售药店及签约医疗服务协议单位进行专项稽核稽查，发现侵害群众利益的问题，列出问题清单，建立问题线索台账。形成自查报告，及时报送县纪委、县委办公室。
3、整改阶段（20xx年4月中旬到5月下旬）。针对自查找准问题症结，分析问题根源，建立问题整改清单，制定整改政策，对专项巡查中发现的问题逐个纠正、逐项整改。整改结束后形成书面整改情况报告报送县纪委、县委办公室。
4、总结阶段（20xx年6月）。分析问题产生的原因对现行制度进行完善，着力构建有效管用、简便易行的制度体系，不断扩大整改成果。严格规范专项资金管理制度和程序，建立长效机制，坚决防止问题变异反弹，切实巩固整改成效。对专项整治工作进行全面总结形成书面报告报送县纪委、县委办公室。
五、稽核稽查内容
对定点医疗机构稽核稽查内容：
（一）查验患者身份
实行首诊医生负责制，严把身份核验关。查看住院参保患者的有效身份证件，“入院通知单”及《基本医疗保险住院登记表》，查看患者的有效证件是否与登记表的信息相符。检查住院患者挂号、就诊时定点医疗机构是否验证患者的医疗保险证件。参保住院患者人、证是否相符，病种是否与传输备案的一致，是否存在挂名、冒名住院现象（重点查看患者是否在病房，有无床位等）。
（二）检查因病施治有关情况
1、核查处方和病历。核查参保患者的病历、处方与治疗是否一致，为患者提供的检查、治疗、用药等项目是否与病情相符。核查患者治疗相关单据，重点核查医嘱单、病程记录单、化验检查报告单或治疗记录单与申报明细单是否一致。定点医疗机构保存的处方与报社会保险经办机构的是否一致。
2、核查用药情况。重点核查是否存在超常规剂量或超疗程给药、同类药或相同抗菌谱药物重复使用、长期用药等。
3、查看患者病历和医疗费用“一日清单”及患者的化验单、检查单、诊疗记录。搞清患者全部诊疗费用项目名称，哪些是属于报销范围，哪些不属于报销范围而属于自费，自费药品必须在处方上注明“自费”字样，实行“自费药品告知通知书”，认真对照“三个目录”。
对患者住院过程中的病种、病程、医嘱等记录是否及时、完整清楚，各项检查化验报告单是否收载齐全并与病历记录情况一致。“一日清单”发放及签字认可情况；使用统筹外项目、自费药品等，是否征得患者或家属签字同意。
（三）核查合理收费情况
重点核查是否存在分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院等，定点医疗机构申报结算材料中所有治疗项目及收费与每日上传的数据信息是否一致；是否有自立收费项目、提高收费标准、重复收费、分解收费的现象。
（四）其它情况
1、定点医疗机构执行医疗保险政策情况。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的'内部管理制度，是否严格执行定点服务协议的相关规定。政策宣传栏、药品、诊疗项目收费标准、举报电话、转诊转院规定等是否上墙。
2、专用处方的管理和使用情况。是否存在分解处方、“阴阳”处方等行为。
3、向经办机构申报的数据资料是否真实、完整、准确。
4、患者出院带药是否符合规定。
5、跟踪查看门诊特殊病种就诊患者，看经治医师是否核对人、证相符，每次就诊时的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况是否由本人签字。
6、备用金的使用和管理。检查是否合理使用拨付的备用金，有无挤占、挪用现象。
对定点零售药店稽核稽查内容：
定点零售药店是否违规经营，误导参保职工用社保卡（或医保卡）购买生活类非医药物品，串换药品、以药换补、以药换物、滞留医保卡等问题，和违法套取医保卡个人账户基金等行为。
定点零售药店是否使用符合医疗保险管理要求的信息管理系统，社保（医保）刷卡是否按规定做到即时逐笔开票，是否做到实际进货、销售、库存情况与信息系统、会计资料所反映的情况一致。
定点零售药店是否按规定参加了社会保险。
六、工作要求
（一）严格要求。稽核稽查工作人员要坚持原则，作风正派，公正廉洁，不徇私情。要有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核稽查对象亮明身份。
（二） 熟练掌握政策。稽核稽查工作人员要熟悉社会保险业务及相关法律、法规，熟练掌握各项工作标准和规程。
（三）认真准备、精心组织。稽核稽查前要研究确定稽核稽查内容、对象等，做好充分准备。稽核稽查时，要认真细致地核查每一个环节，对发现的每一个问题都要查清查明，记录清楚，当场签字认可，不留后遗症，做到查细、查实、查准。要注意方式方法和工作态度，以诚恳的态度和科学的方法，取得医护人员和患者对稽查工作的理解和支持。
（四）对稽核稽查中发现的问题，要查清情况，一次不能查清的，要跟踪稽查，直至查清为止。稽核稽查结束后，对存在的问题提出初步处理意见，向领导汇报，重大问题通过局长办公会研究确定处理意见，并向定点医院书面反馈。
（五）严格执行工作纪律。稽核稽查前所有人员都要严守组织纪律，服从统一安排，按政策办事；稽核稽查过程中，不得接受被稽核稽查单位的宴请和礼品等。工作人员履行职责不到位或违反政策、纪律的，给予严肃处理。
七、违规处理
（一）违规处理法规依据：定点医疗机构、定点零售药店或个人出现违规行为的，按以下国家法律法规相关规定处理：
1、《社会保险法》、《山东省社会保险稽核办法》。
2、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、鲁劳社发〔1999〕86号、鲁人社办发〔2010〕182号、鲁人社发〔2011〕75号、鲁人社发〔2011〕76号。
3、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》泰政发〔2014〕23号。
4、《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》泰人社发〔2012〕166号、泰人社发〔2012〕135号。
5、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》泰人社发〔2014〕148号。
6、《泰安市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》泰人社发（2014）157号；《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点零售药店管理工作的通知》、泰人社函〔2014〕158号。
7、其它相关法律法规。
（二）处理方式：
稽核稽查人员对实地稽核稽查情况据实做出笔录，填写《社会保险稽核工作记录》。根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核整改意见书》下达被稽核稽查单位，并根据其执行情况存入稽核处理信息档案和卫生信用档案。
对不符合规定的医疗费用支出，社会保险经办机构不予支付。已经支付的，通知待遇支付部门追回冒领金额。
对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店或个人，又不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，由人力资源社会保障行政部门责令其限期改正并通报批评；情节严重的或拒不执行整改意见的，暂停或取消其定点资格；对违规人员建议相关部门进行相应处理，构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。
八、认真总结经验
稽核稽查活动结束，认真进行总结，写出书面报告，向上级领导汇报；稽核稽查人员要不断总结经验，强化工作措施，提高工作水平，进一步完善规章制度，改进工作方法，跟踪检查中发现的重点难点问题，制定整改方案，逐一督查落实，确保检查工作真正取得扎实成效；被稽核稽查单位对稽查中发现的问题要认真整改，落实到位，进一步提高医疗服务水平，维护广大患者的切身利益，确保社保基金安全使用。
附：专项整治工作领导小组名单
组 长： 何国平 县社保局局长
副组长： 魏国庆 县社保局副局长
刘玉山 县社保局副局级干部
成 员： 张树平 县新合办副主任
杨 美 县社保局征缴科科长
苏振国 县社保局医保科科长
潘 明 县新合办负责人
刘兆军 县社保局财务科科长
丁爱民 县社保局信息科副科长
