摘要：目的观察改良切口行AVF成形术在血液透析患者中的临床运用。方法通过回顾性分析，2007年1月-2008年1月期间在本院行AVF成形术，符合本研究纳入标准的49例患者，从“手术的成功率、术后4周自然流量、术后4周吻合口内径、AVF相关并发症的发生率”等方面，比较A组（普通切口AVF）与B组（改良切口AVF）。结果通过改良切口行AVF成形术，吻合时间平均8 min,较普通切口吻合平均20 min,用时显着减少；手术成功率96.3%,较普通切口成功率86.36%,成功率提高，有统计学差异（P<0.05）；并发症发生率3.7%,较普通组13.64%显着减少，有统计学差异（P<0.05）。结论改良切口行AVF成形术，能够提高手术的成功率，后期AVF相关并发症较少，能够使血液透析患者获益，值得在临床推广。
关键词：自体动静脉瘘（AVF）；终末期肾病（ESRD）；改良切口AVF
自体动静脉瘘（AVF）是终末期肾病（ESRD）患者维持血液透析的生命线。在AVF能提供充足的血流量（250-300ml/min）的前提下，患者为肾透析用内瘘使用越久、并发症越少，那么患者的获益越多[1].保证AVF手术的成功率、提高远期通畅率、减少AVF相关并发症，是每一位肾科医生需要思考的问题。
本院自2000年以来开始开展血液透析和AVF的.手术，中心一直采用端端或端侧吻合术式，血管切口为直行切口，吻合口附近不作过多修剪，吻合口大概在4~5 mm.近年来，笔者外出学习期间，观察到一些血管外科教授行为肾透析AVF成形术，术中为了适当扩大吻合口口径，在静脉端近心端开口旁做一横切口，扩大动脉壁侧切口的直径，以此增加吻合口直径达5~6 mm,这样操作，手术的成功率、远期通畅率好，术后回访，患者远期AVF相关并发症较少，笔者称之为“改良切口”.现将改良切口AVF在血液透析患者中的应用情况，总结如下。
1资料方法
1.1病例来源收集于2017年7月-2018年1月因ESRD需长期进行维持性血液透析，在本院门诊和病房行AVF成形术患者49例。
1.2纳入标准A组：在本院行AVF成形术者22例，采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式，血管切口为直行切口吻合，吻合口附近不作过多修剪；B组：在本院AVF成形术者27例，采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式，血管吻合口为改良切口吻合。
1.3排除标准（1）未在我中心行AVF者；（2）采用移植血管者；（3）内瘘闭塞，在原位行取栓+重建的患者。
1.4病例资料49例因ESRD需血液透析行AVF成形术的患者，其中男35例，女14例；年龄16~89岁，平均（42.1±2.2）岁；原发肾病35例，继发性肾病14例；39例为首次行AVF手术，10例大于等于2次手术。2组患者按单双号编号随机入组。
1.5手术方法手术部位：初次手术，选取前臂头静脉-桡动脉行吻合术；内瘘闭塞，在闭塞上段行AVF成形术。
切口及改进：A组行AVF成形术者，采用直行切口，吻合口附近不作过多修剪；B组采用AVF成形术者，采用改良切口吻合。“改良切口”主要为了扩大吻合口口径，帮助吻合血管形成比较理想的角度。
吻合方法为：（1）头静脉端-动脉侧吻合：断开静脉，结扎头静脉远心端，以血管夹钳夹近心端静脉，行液压扩张，剪开静脉近心吻合端侧壁，并适当修剪成帽状，使吻合口控制在5~6 mm;阻断桡动脉两端，将桡动脉与头静脉对应的侧壁作5~6 mm切口，7/0可吸收缝线外翻缝合[2].（2）头静脉端-动脉端吻合：断开动、静脉，结扎血管远心端，以血管夹钳夹近心端血管，在动、静脉近心吻合端侧壁做一切口，使吻合口控制在5~6 mm.整个操作中动作轻柔，遵循No-touch原则。
1.6成熟及闭塞判断[3]
1.6.1AVF成熟指透析上机操作时，护士穿刺方便，穿刺相关风险较小，可以为透析全程提供充足的血流量（250~300 mL/min）。
1.6.2AVF成熟判断①物理检查：吻合口闻及响亮血管杂音；瘘体段静脉供穿刺的血管条件佳，易于穿刺，可触及血管震颤。②测定自然血流量超过500 mL/min,内瘘内径大于等于6 mm.
1.6.3闭塞判断（1）触摸内瘘处搏动减弱或消失；（2）局部听诊杂音消失；（3）内瘘处红肿触痛明显；（4）血管彩超提示血流量不足甚至消失。
2结果
2.1血管吻合的时间A组普通切口吻合法所用时间最短15 min,最长25 rain,平均20 min;B组改良切口法所用时间最短6 min,最长12 min,平均8 min.
2.2血管吻合的成功率49例患者，术后吻合口阻塞不通共计4例，1例为改良切口吻合术患者，3例为普通切口吻合术患者。其中，3例患者通过采用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口复通，因另1例患者术后静脉充盈不佳，上移行AVF重建术。行卡方检验2组差异有统计学意义（P<0.05），改良切口吻合法的通畅率明显高于一般切口组。见表1.
2.3并发症比较见表2.
3讨论
Brescria等[4]于1966年报道了采用皮下动静脉内瘘作为血液透析患者的透析通路途径。现有相关文献报道显示，血管的选择、吻合的技术、吻合口的大小、血管的吻合角度等均与AVF手术成功密切相关[5].正常切应力下，血管内皮细胞处于相对静止、低增殖的状态。有分子生物学研究表明，静脉在AVF成形术后，局部血流动力学及WSS发生剧变，内皮细胞被激活，并造成相应损伤。吻合口内膜增生和异常血管重构是AVF吻合口狭窄的两个重要因素。吻合口大小和吻合血管的角度对于AVF内瘘血流动力学的影响，一直是这一领域的研究热点[6].究其原因，可能与患者的基础病，吻合血管的一般条件，吻合口大小，吻合血管的角度，吻合口处的血流动力学等有关，但总而言之，各种原因最后造成吻合口狭窄是其重要转折点，因此探讨如何减少吻合口的狭窄就显得尤为重要。在临床中也有这样的体会，手术医生在行AVF成形术早期，可以通过积累在血管选择上的经验、磨炼吻合技术，以此提高吻合血管的成功率。当手术医生技术积累到达平台期后，一些早期容易忽视的重要细节，比如说吻合口的大小的设计，就成为提高手术成功率的关键抓手，AVF血流量很大程度取决于后期吻合口的大小。本研究正是基于上述考虑，尝试进行手术切口改良，通过扩大手术切口，力求提高手术成功率。观察到改良切口行AVF成形术，能够提高手术的成功率，后期AVF相关并发症较少，能够使血液透析患者获益，值得在临床推广。但是由于观察时间尚短，入组病例偏少，而且是单中心临床观察，相关进一步深入的研究有待进一步开展。
参考文献：
[1]华建武，高坤，孙伟.180例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（2）164-165.
[2]张南飞，万小泉，王宽.血液透析患者动静脉吻合内瘘术84例[J].第四军医大学学报，2007，28（21）：1953.
[3]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组[J].中国血液透析用血管通路专家共识（第1版），2014，13（8）：551.
[4]Bescia MJ，Cimino JE，Appel K，et nic hemodialysis usingvenipuncture and asurgiucally created a～efiovenous fistula[J].N Eng 1 J Med，1996，27（5）：1089.
[5]马立萍.头静脉桡动脉内瘘成形术探讨[J].透析与人工器官，2002，13（4）：71-73.
[6]华参，叶朝阳，董毅等.大鼠自体内瘘模型制备及内瘘狭窄的实验研究[J].中国血液净化，2009，8（6）：324-325.
