为进一步强化学生特别是通学生的'安全意识，明确学校、家长及学生自身在学校安全管理工作中的相应职责，切实加强学校安全管理，有效杜绝一切安全责任事故的发生，现结合我校实际情况，签订如下安全责任书：
1、学生需明确家庭地址距离学校学校在一公里以内，方可申请通学。通学需由本人提出申请，家长亲自到校签字同意并明确责任，班主任同意后，方可带一寸照片及有关证件到政教处办理通学手续。
（家庭地址： ）
2、通学生出入校门必须遵守学校有关规定从相关门进出，无条件佩戴好通学生符号并服从门卫管理，严禁不戴符号或者举牌出入，否则取消通学生资格。
3、为维护学校环境卫生，通学生一律不得携带盒饭、一次性杯子等白色污染物进入学校，也不得携带学校禁止的烟酒进入学校，不得代为通学生递饭、递物，否则取消读通学资格。
4、通学生在离校回家往返时段内，其所有安全责任概由学生法定监护人（家长）负责，若因学生本人不遵守交通规则、私自下河洗澡、进网吧、与他人发生纠纷等一切原因造成意外事故，学校概不承担责任。上课期间离校，必须办理请假离校手续。
5、通学生回家就餐必须在学校作息时间规定的时段内返校，若不按时返校产生的迟到、旷课等违反校纪校规的行为，学校按规定严肃处理。
6、本责任书一式二份，由学校和家长各持一份。
学 生： 班次：性别：
家 长： 电话：住址：
班主任签名：
