xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部λ： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单λ：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：
（盖章）
年 月 日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；
2、工伤认定书原件及复印件一份；
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；
4、与工伤有关所有原始病历资料；
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；
7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除（终止）劳动合同证明；
相关知识：
工伤后劳动能力鉴定程序
职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下：
1、 由工伤职工所在单λ填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请；
2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料；属职业病的，需持卫生部门授权的'职业病防治所（院）提供的诊断资料；属精神病的，需持精神病院的诊断资料；其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会；
3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理；
4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员；
5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断；
6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工；
