现如今，大家肯定对论文都不陌生吧，论文是讨论某种问题或研究某种问题的文章。那么问题来了，到底应如何写一篇优秀的论文呢？下面是小编为大家整理的医疗保险论文，仅供参考，大家一起来看看吧。
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一、医疗保险费用的控制方法
目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。
1.加大社区医疗服务机构的建设力度
控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。
2.加强对药品及医院的控制
非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。
3.完善医疗保险费用支付方法
完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。
二、结语
总而言之，要想合理地控制医疗保险费用的使用，那么就应该正确处理好参保者、医院及医保管理机构之间的关系，此外还要对医院的管理制度及药品的监控制度做好严格的把关，只有这样，才可以有效地控制医疗保险费用的支出与使用，避免不必要的医疗保险费用的浪费。
医疗保险论文2
[摘要]医疗过失诉讼制度与医疗保险制度在制度目的与参与主体层面具有很强的同一性。医疗服务提供者在这两种制度中的不同力量以及医患双方利益的联动性是医疗过失诉讼制度与医疗保险制度相关联的纽带。医疗过失诉讼制度对美国传统医疗保险与管理式医疗保险都有明显的阻碍作用。我国医疗保险制度改革宜重视这两种制度的关联性并建议协同改革这两种制度。
[关键词]医疗过失;诉讼;医疗保险;改革;美国
医疗过失诉讼制度是指通过诉讼方式来解决医疗损害责任的纠纷解决方式。从本质上说，它是一个法学范畴的概念，涉及的是公平、救济、赔偿、惩罚等内容，重在界定医患双方的权利义务体系。医疗保险制度是通过保险的风险分摊机制以期解决大多数人能看得起病的经济制度，它主要涉及成本、效率等内容，重在分摊重大疾病的救治成本，减少疾病风险对公民个人带来的灾难。表面上看起来，一个以公平公正为价值导向的医疗过失诉讼制度与一个以成本效益为主导机制的医疗保险制度并没有多大的关联性。然而，美国医疗过失诉讼170年左右的发展历程及其与医疗保险制度的密切联系，提示医疗过失诉讼制度严重阻碍着健康保险制度的发展。目前，国内这方面的研究相对较少，本论文拟在这方面做一些尝试性的研究，以期对我国医疗保险制度的改革提供一些可借鉴的思路。
1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系
1.1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步，健康已不再是一种奢侈或运气，而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现，如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式，等等，但是，通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先，医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时，提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务，有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次，医疗保险可以在紧急、危重情况下，对患者的生命安全起到基础保障作用。
如果健康保险制度偏离了这个一级目标，或者是被某些所谓的二级目标，如成本、效益所主导，则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。
医疗过失诉讼制度，虽然从根本上说是一种法律制度，它强调的是法律的公平、公正，并试图通过一系列的制度设计，例如，医患双方的权利义务调整，医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值，但是，医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度，调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先，医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度，以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言，这是一种健康保障的矫正机制;其次，通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任，其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度，以便尽可能地减少医疗损害，真正提高健康保障水平。
如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼，有点类似于皮之不存，毛将焉附。因此，虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴，也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束，但是，它们的制度目的，从根本上来说，是一致的，即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。
这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因，也是这两种制度的社会价值。
1.2医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性医疗过失诉讼制度是一种法律制度，其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度，它的基本参与主体有投保人与保险人。
投保人一般是患者，也可以是单位或政府;保险人，一般是保险公司。表面上看，这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性，但是，医疗保险不同于一般保险，它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中，还是在医疗保险中，医疗服务提供者(以医生为代表，以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系，医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体，无论医疗诉讼制度多么完善，医疗保险制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能实现它的制度目的。
2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带
医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前，医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的，然而，在医疗保险制度中，医生则处于明显不同的地位。一方面，医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识，使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中，基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然，目前的患者拥有知情同意权，医生有义务把相关的诊疗信息告知患者，但是，绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力，他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此，医生在某种程度上，拥有这些信息的开关权。另一方面，医生拥有诊断治疗权。
任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性，使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此，医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态，使他们在提供医疗服务的过程中，会尽可能地采取一些措施来保护自己，这些措施不可避免地会影响到医疗保险。
3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析
美国医疗过失诉讼始于1840年左右，至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。isano(20xx)认为，美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一，并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业，使得一些社区缺少重要的医疗服务，严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。
3.1美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度，医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力，也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊，但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升，他们的责任保险费也在不断飙升，给他们造成了很大的经济压力。
同时，美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制，也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果，但在另一个角度，也有可能加重其对医疗保险的影响。因为，当医疗责任保险形成一个规模化的产业时，它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险，而且，承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为，其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险，当其它投资行为出现亏损时，也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费，从而有可能使其经济压力更大，进一步影响到医疗保险。
因此，在市场竞争的医疗保险模式中，美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时，更有动机和必要采取措施保护自己，从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。
3.2美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系虽然美国的医疗保险制度在不断改革，但是，美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响，不但没有减轻，反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:第一，医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。
因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院，但是，医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的，根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施，如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议，仍然是医生的法律义务。然而，管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难，也会增加医生差错的可能性，从而加重医生传统的医疗过失责任。
第二，给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外，还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失，由于没有遵守合同的要求，也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外，在管理式医疗中，即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系，医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时，这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任，这样，大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper li-ability)。守门人，特别是一些带有经济动机的守门人，他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务，例如，拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓，等等，然而，这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中，因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。
第三，管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题，但在实际操作中，管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。
①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务，要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准，对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations，MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果，原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者，管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization，HMO)职员模式中，即受雇的人员也是健康维持组织的职员，健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外，医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示，针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目，裁定额超过$1，000，000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出，如律师费，等等。因此，在管理式医疗保险模式下，医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。
图2美国医疗过失诉讼同管理式医疗健康保险的联系4结语医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域，表面上看起来，它们之间并没有多大的关联性，但是，本文的研究表明，无论是这两个制度的目的，还是其核心参与主体，都存在很大程度的一致性，以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而，由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点，目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响，提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性，本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴，重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系，建议协同改革这两种制度，使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来，真正为患者的健康保障服务。
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北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。
1数据为根本，确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，20xx年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。20xx年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院20xx年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自20xx年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以20xx年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
20xx年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，20xx年-20xx年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。
3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。20xx年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。
医疗保险论文4
摘要：城镇职工退休人员的医保缴费问题已经纳入政策议程，该政策的实施能够拓宽医保资金来源，应对老年化危机；能够减轻在职职工负担，缓解代际不公；能够体现社会保险的精算平衡原则；能够促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。因此，政府应适时修改《社会保险法》，适时开展取消医保个人账户试点，逐步延长缴费时限，建立三方筹资制度，坚持退休人员分类缴费原则，在解决医保资金来源的同时，优化我国医疗保险资金的支付结构和支付方式。
关键词：城镇职工；医疗保险；退休人员；医保缴费
一、问题的提出
医疗保险的基本雏形出现在西欧的中世纪，大工业生产背景下催生了产业工人队伍，产业工人队伍时常承受疾病和工伤风险，需要医疗保障的支撑。但工人们工资低，无法自己承担医疗费用，因此决定自发筹集资金，用平时的共同积累应对偶然性的疾病和工伤风险。虽然这种医疗保险的雏形并不成熟和稳定，但其揭示了医疗保险的内在特征，即契约性、公共性和强制性，目的是为了帮助共同体成员抵御可能面临的疾病风险，而对疾病风险带来的经济损失进行经济补偿。新中国成立以后，我国也建立了医疗保险制度，具体由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。其中，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。此外，《社会保险法》规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。这条规定的核心精神是“退休后不再缴纳基本医疗保险费”。但国家在60年前定制的退休年龄以及18年前建立的城镇职工医疗保险制度，政策制度当时的人口预期寿命还非常低，如今却遇到了人口老龄化的新问题，日益加重的老龄化给医保基金的长期支付带来巨大压力。退休人员医疗费用支出是在职人员的4倍左右，如果把未来人口老龄化带来的全部压力压在在职职工身上，既不公平，制度也难以可持续运行。因此，在20xx年11月中央公布的“十三五”规划建议中，提到要“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。财政部部长楼继伟也在20xx年《求是》杂志上撰写文章提出“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制。”在此现实背景和政策背景的要求下，研究城镇职工退休人员的医保缴费政策具有重要意义。
二、城镇退休职工医保缴费政策推行的积极意义
第一，能够拓宽医保资金来源，应对老年化危机。城镇职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例，退休比越高，医保基金支出压力就会降低，而退休比的降低意味着医保基金支出压力的增加。据《中国社会保险发展年度报告20xx》显示，我国城镇职工的退休比为2.90，比上年下降0.05个百分点，比20xx年下降0.07个百分点，这意味着我国城镇职工的医保基金支出压力在逐年增加。据数据换算，每1个退休人员的医保费用需要由3个在职职工进行分担，老年人的医保资金支出是全国人均数的3倍。因此，推行城镇退休职工医保缴费政策，能够拓宽医保资金来源，缓解人口老龄化和医疗费用上涨的资金压力，进而应对医疗保险制度体系和系统性的“老龄化”危机。第二，减轻在职职工负担，缓解代际不公。基本医疗保险付费承担中，并不是政府承担无限责任，参保人员也应缴费，履行缴费义务才能享受医保权利。未依法缴费者与缴费者之间医保待遇同等，造就了同代之间的医保不公平，而退休员工缴费不足，进而影响医保资金的运转，造就了代际之间的不公平。现有的医疗保险制度将年轻一代的收入转移到老一代人身上，实际上造就了代际之间再分配的不公平。退休人员大多患有慢性病，而且随着老龄化越来越严重，老年人失能几率也会大大增加。退休人员疾病风险远高于在职人员，退休人员的医疗费用支出是在职人员的3倍左右。因此，退休人员缴费政策，能够进一步明晰参保人的权利和义务关系，将退休人员的医保负担分散化，缓解人口老龄化带来的医保压力。第三，能够体现社会保险的精算平衡原则。我国的职工医保统筹基金虽然有一定结余，但40%的结余集中在广东、江苏、浙江、山东等东部省份，其他省份大部分处于赤字边缘。因此，必须促进社会保险的精算平衡。而城镇职工基本医疗保险实现跨代精算平衡必须具备以下条件之一：一是退休比不能下降。但人口老龄化会导致退休比下降，退休员工数量增长速度要高于在职员工增长速度，加之退休人员的医疗费用远高于在职人员，退休人员缴纳医保能够降低退休比下降对医保资金造成的风险。二是在职职工工资增速不低于医疗费用增速，如此在职职工工资增速才能顺利应对老年人医疗费用增速。退休人员缴纳医保，能够弥补过去几十年医疗费用增速长期超过工资增速的缺陷，分担在职职工的缴费负担。第四，促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。我国现行的针对跨制度和跨地区职工医疗保险待遇转移问题，并未实现很好地衔接和累积计算缴费时限，异地退休人员的医疗费用异地结算也成了一个大难题。流动性职工的工作地和户籍地往往是分离的，职工临近退休时，养老保险可以将个人账户余额和统筹账户集体转移到户籍所在地，但医疗保险只能转移个人账户剩余，统筹账户无法转移，当流动职工返回户籍所在地时，医疗保险的缴费年限就得重新计算。而推行退休人员终生缴费政策，将突破医疗保险管理属地化原则的限制，只要通过数据库联网，职工的个人账户和统筹账户能够顺利实现整体转移和缴费年限的累积计算，促进户籍地将其在外地的缴费年限视作本地缴费年限，进而化解医疗保险待遇转移接续难题。
三、逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度
第一，适时修改《社会保险法》。地方开展退休人员医疗保险缴费工作需要有顶层设计的支撑，这种顶层设计的支撑能够扫除退休职工缴纳费用与社会保险法相关内容规定的冲突和背离。但《社会保险法》是大致等同于国家与民众之间就社会保险签订的合约，国家一方未经过民众同意就擅自修改社会保险法，会对《社会保险法》的公信力造成伤害。因此，如果要推行退休人员医疗保险的缴费政策，全国人大就需要审慎、适时修改现行的《社会保险法》，并完善配套的法律法规，经过合法程序用法律形式将退休职工缴纳医保费用固定下来，进而产生法律效力和约束力。第二，改变“现收现付”的制度模式，可适时开展取消医保个人账户试点。我国的医疗保险账户分为个人账户和统筹账户两部分，虽然与养老保险有相似之处，但个人账户有本质性区别。医疗保险的个人账户主要用于实际医疗消费，实际消费多少，就划出多少，是“以支定收”的“现收现付”制度。现实中，“现收现付”的制度模式也产生了诸多弊端，医疗保险的个人账户资金使用去向出现了比较大的问题，大多数参保人员将个人账户余额用于购买米、油、盐、纸、奶等生活用品，这种变相和取巧做法改变了医保资金的性质。因此，条件允许的情况下，可考虑开展取消医保个人账户试点，并根据试点成效决定是否全面取消医保的个人账户。第三，逐步延长缴费时限。现在很多专家提倡将退休人员缴纳医保费用的时限延长到终生缴费，但对于退休人员而言，这一做法显然过于激进，超出了他们的接受预期，会大大影响该政策执行力度。延长缴费时限是保持医保资金收支平衡的一个方法，但不是主要方法，一旦政策设计不当，会招致退休人员的反感和不支持。因此，可考虑改变目前的15年缴费时限，通过逐步延长缴费时间，既给退休职工适应时间和空间，又增加了医保资金的来源。缴费时间具体延长到何时，要根据地区的人口平均寿命、年收入和医疗保险费率等进行设定，费率较高，则缴费年限较短，费率越低，则缴费年限的设置就需要延长。第四，建立政府、单位和个人三方筹资制度。解决医保资金收不抵支的一个方法就是开拓资金来源，目前退休职工的医保资金主要来源于在职职工和用人单位的缴纳。因此，可以考虑改变医保资金的筹资模式。从目前来看，我国法律规定，用人单位需要按照职工工资的6%为职工缴纳医疗保险，而职工则需要按照公众的2%缴纳医疗保险。为了减轻在职人员负担，政府可以降低用人单位和旨在职工的缴费比例，给退休职工设定一定的缴费比例，也给政府出资设定一定比例（2%最好）。建立政府、单位和个人三方筹资制度，不仅能够给用人单位减负，也能够给在职职工减负，进而合理划分负担责任。第五，坚持退休人员分类缴费原则。退休人员因为在职时工作单位和职位级别的差异，导致退休后工资待遇和养老待遇的差异。因此，城镇职工退休后缴纳医保政策需要分人群进行实施，充分考虑不同老龄群体的退休收入情况和缴费承担能力。我们建议，退休人员缴纳医疗保险应建立并坚持分类缴费原则，根据个人收入水平情况确立不同的缴费细则。具体来看，应对那些低收入者（尤其是那些年均养老金低于平均水平的群体）进行退休后医保缴费减免，而对那些退休后的高收入者而言，尤其是对于那些养老金远高于平均水平的退休职工，可以考虑设定固定缴费比例，迫使其缴纳医疗保险。此外，分类缴费的比例还可以根据实际领取的养老金与最低养老金之间的差距基数进行上下浮动调整。
四、结语
逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度只是解决医疗保险资金收支失衡的一个办法，但不是唯一办法，也不能从根本上规避医保资金面临的现实问题。适时修改《社会保险法》、适时开展取消医保个人账户试点、逐步延长缴费时限、建立三方筹资制度以及坚持退休人员分类缴费原则等策略只能解决资金来源问题，但开源还需要节流，调整我国医疗保险资金的支付结构、把有限的医保资金用到合理医疗处方上也是解决问题不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的医保资金来源外，政府还应完善医疗保险付费制度，加强医保基金的支出管理和监管力度，通过支付方式改革和支付结构的调整，激励医院在保证质量的前提下主动控制成本，积极减少过度提供服务和乱开处方现象，提高医保基金的使用效率，减轻医保基金的压力。
参考文献：
[1]董晓伟．“退休人员续缴医保”不是唯一选择．中国职工教育．20xx(2)．
[2]张春丽．退休人员医保筹资途径探讨．中国社会保障．20xx(2)．
[3]陶建武．地方政府创新的动力与过程．重庆社会科学．20xx(9)．
[4]黄德斌、毛勇全．如何看待退休人员医保缴费．中国社会保障．20xx(2)．
医疗保险论文5
摘要：为帮助大学生顺利完成学业，保障大学生享有基本医疗卫生服务权益，国务院于20xx年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。制度运行两年多来取得了可喜的成绩，也暴露出许多问题。通过对保定市六所高校在校生进行问卷调查，发现问题集中表现为：大学生对制度了解较少，参保率低，学校医疗机构服务质量差、效率低，制度保障范围狭窄，转移接续难等。本文将根据分析结果，阐述问题根结所在，并试提出解决方案。目的是使大学生医疗保险制度真正能提高大学生的医疗福利水平，减轻大学生的医疗费用的负担。
关键词：保定市;大学生医疗保险制度;参保率;转移接续
一、保定市大学生医疗保险制度的发展阶段
(一)公费医疗阶段
我国高校公费医疗制度始于上个世纪五十年代初期，这一制度在很长一段时间内，为保障广大师生的身体健康发挥了重大作用。随着知识经济时代的到来，各类民办高校、独立学院如雨后春笋般发展起来，各大公立高校也纷纷扩招，但按照五十年代初实施的高校公费医疗制度，其中只有少数公立学校的计划内招生学生可享受公费医疗保障，其他民办学校及计划外招生学生都无缘享受这一制度。政府部门对大学生公费医疗的投入从1987年的每人每年15元增长至1994年的每人每年60元之后，再没增长。而据统计，平均每位学生每年所花费的医疗费用至少为120到130元①，国家财政拨款远不能达到这一标准，一旦遇到重大疾病，公费医疗制度提供的资金就更显得杯水车薪。与此同时，随着社会的发展和中国经济体制市场化改革的深入，计划经济时代的劳保医疗和公费医疗制度已经逐渐转变为社会医疗保险制度，高校仍沿用传统的公费医疗制度，显然是不合时宜的[1]。
(二)商业保险阶段
二十世纪九十年代，许多高校为应对日益增加的医疗风险，在原来公费医疗的基础之上引入了商业保险。这种公费医疗加上商业保险的形式，相比原来单纯的公费医疗，又为学生增加了一层保护伞。以河北大学为例，在校医院门诊治疗的医药费仍然属于公费医疗报销范围之内，大病、住院所花费用则属于商业保险报销范围，在制度上也无计划外招生与计划内招生之分。但是，商业保险的逐利性决定了在公费医疗功能日益弱化的情形下，商业保险亦不能扛起以其为主体为广大学子提供健康保障的大旗。
(三)社会保险阶段
为了给广大高校学生提供一个切实可靠的医疗保障，从20xx年秋季学期开始，保定市将大学生医疗保险纳入了城镇居民医疗保险制度范围内。社会保障制度的公共产品性质使民办学校、计划外招生学生都成为了被保险人。在这期间，各高校本着自愿参加的原则，组织学生参保，缴费由个人和政府共同承担，筹资标准为每人每年140元，其中的政府补助120元，个人(家庭)缴费20元。低保对象或重度残疾学生，由政府全额补助。为解决患大病学生医疗保障问题，同时建立了大额补充医疗保险，缴费标准另为每人每年20元，由商业保险公司负责基金运行。
二、保定市大学生医疗保险制度运行存在的问题
虽然保定市大学生医疗保险制度运行取得了不小的成绩，政策也根据大学生特点进行了一系列调整与优惠，但在其实施运行的两年多时间里，我们仍从中发现了许多问题。为此，我们同比例选取了河北大学、河北农业大学、华北电力大学、河北金融学院、保定学院和中央司法警官学院，六所本专科院校在校生进行问卷调查。此次调查共发放问卷800份，收回有效问卷777份，有效率为97.1%，运用Epidata3.1进行数据整理，SPSS17.0进行数据分析。通过对采集的数据进行定量分析与定性分析，我们将主要问题进行了归结。
(一)大学生了解程度低，参保率低
通过问卷分析，10.6%的同学表示知道大学生纳入城镇居民医疗保险试点这一措施，39.6%听说过，49.7%不知道。在知道与听说过这一政策的同学中，有7%的同学表示对大学生医疗保险制度很了解，71.9%了解一点，20.7%对大学生医疗保险制度了解不是很清楚，可见制度宣传不到位。
调查结果还显示，大学生对于该制度能否给自己带来更多保障，有4.0%的同学认为能带来有效保障，43.2%认为能带来基本保障，45.2%认为不清楚能否会有保障，7.6%认为不能带来保障。同学们对大学生医疗保险的具体功能还比较陌生。
在调查同学当中，32.8%参加了大学生医疗保险，28.4%不清楚是否已参加，37.2%没有参加。而截止到20xx年11月底，保定市城镇居民医疗保险参保率达80%②，新农合参保率达92.75%③，相比之下，大学生医疗保险参保率不容乐观。
(二)学校医疗机构效率低下
校医院在高校公费医疗制度中曾扮演重要角色，它是公费医疗的服务提供者，是整个制度实施的载体。在本次调查中，生病后有48.3%的同学选择在校医院就医，27.2%在校外正规医院就医，22.1%在学校附近的小诊所。有6.1%的同学表示校医疗服务工作人员的工作态度非常好，54.8%表示只能勉强让人满意，18.6%表示不清楚，22.4%表示不满意，3.6%表示非常恶劣。对于校医疗机构的工作效率，4.2%认为非常快，效率高，65.3%认为效率一般，23.5%表示不满意，6.4%表示极度不满意,医患双方矛盾较严重。
(三)保障范围狭窄
调查同学中49.8%来自于农村，23.8%来自于小城镇，22.4%来自中等城市，4.0%来自大城市。月均生活费25.5%在400元以下，47.3%为400-600元，21.9%为600-900元，5.3%在900元以上。同学们每月的医疗费用支出78.5%在20元以下，16.7%为20-50元，3.5%为50-100元，1.2%为一百元以上。就保定市来看，20xx年人均月消费1355元④，从全国来看20xx年人均年医疗保健支出699.1元⑤，大学生经济条件差，医疗卫生资源占有量低于全国平均水平，他们不能保证自己正常的医疗服务需求得到满足，生病后有18.8%的同学不论病情轻重，马上就医;40.8%如果病情轻，就放任不理;38.1%自己买药吃;2.2%硬撑着。
整体来说大学生身体素质较好，就医多为常见病、多发病，如伤风感冒、呼吸道感染、外伤(骨折)、肠胃系统疾病、传染病等，较少出现重大疾病及住院现象，但是这些常见病多发病引起的门诊医疗费用却不在制度的覆盖范围之内。
大学生自身经济能力有限，大学生医疗保险制度覆盖范围狭窄，大学生医疗始终处于边缘状态，使该制度的保障作用受到质疑。
(四)转移接续困难
医疗保险是整个社会保险中最错综复杂的一个险种，牵涉利益主体众多，导致养老保险已基本实现全国统筹的形势下，医疗保险仍面临着省级统筹的难题。保定市共有大学生20.2万人③，每年都有大量毕业生，大学生作为流动人口，其医疗保险关系如何实现与城镇居民医保、城镇职工医保有效转换衔接，如何实现毕业后跨区域转移接续，将直接关系到大学生的参保热情及长远利益。
三、保定市大学生医疗保险制度的改革建议
(一)加大宣传力度与强制性
1.加大对学生的宣传力度经过对是否参保和是否了解这一政策两因素进行交叉表分析，对制度有所了解的同学的参保率明显高于不了解的同学;经过对是否了解这一制度以及是否认为该制度能带来更多保障进行交叉表分析，了解这一政策的人多认为能规避风险。可见，增加对制度的了解能够提高参保率，提高制度运用能力。在眼球经济时代，信息的泛滥使得大学生注意力非常分散，同时社会医疗保险实施时间短[2]，因此现阶加大宣传力度是当务之急。
为此，学校、教育部门、社会保险经办机构、社会媒体，都应根据自身在大学生医疗保险中的作用，就大学生医疗保险对大学生的保障作用，对大学生进行详细讲解与疑问分析，使其对新医保制度有基本了解。尤其是学校，应发挥其自身特点与优势，利用讲座、报告会等形式扩宽同学们对医保的了解渠道，增加大家对制度了解并在参保后有效运用其保障作用。
2.强制消费优效产品
医疗保险具有很强的互济性，参加者定期缴费，共建基金，当有人遭遇风险时，按规定领取保险金。就我国现阶段人均收入水平来说，缴费水平不可能很高，因此要使医疗保险能够按照大数法则运行下去，就必须扩大医保覆盖面。大学生是一个优质参保群体，这一群体的加入，不仅对其自身将产生良好的保障作用，对整个医保基金亦将起到良好的充实作用。但由于参保者的缴费只有当参保人发生保险规定范围内的风险时才可以动用，具有极强的储备性，因此，部分大学生着眼于近期利益，不愿参加。为解决这一问题，可以采取强制参保手段，如不参保不予注册等，强制大学生消费优效产品，为其以后的健康保障做好积累。
(二)转变校医院的职能
经过交叉表分析，对校医疗机构的评价与是否在校医院就医没有显著关系，校医疗机构始终因其地理优势成为学生就医首选场所。社会医疗保险实行定点医疗制度，所以高校医院也应被纳入定点医疗机构。但其职能应该有所转换，应该朝着社区医疗机构的方向建设和发展，即承担“预防、医疗、保健、健康教育”职能，实行首诊在校医院，大病和住院转到社会医院的做法。
(三)扩宽医疗保险的保障范围
现在各地对医疗保险基金的管理更多的体现在重视基金的财务绩效上，不合理地强调基金的结余及偿付能力，进而忽视医疗保险制度本身的宗旨，即提供医疗保障，促进居民健康。医疗保险基金的筹集方式是现收现付，追求当期平衡，基金结余应该控制在合适的比例内。而目前国内的医疗保险基金结余较多，实际上来自对保障对象医疗支出的过度控制，尤其体现在对患者的过多控制各方面，起付线、共付比例及封顶线等措施过严，导致居民负担的医疗费用较多，实际上并不利于达到医疗保险促进健康的目标[3]。如20xx年末保定市全市基本医疗保险参保人数为519684人，全市基本医疗保险基金收入36407万元，全市基本医疗保险基金累计结余33262万元⑥。过高的基金结余，意味着享受这一制度的人数少，报销比例低，均不符合社会医疗保险的性质要求。
大学生对自己的医疗保险覆盖范围有自己的期望：定期体检为62.5%，预防保健为59.2%，健康教育为46.6%，这些项目应纳入保障范围。
从长远来看，扩宽保障范围为提高我们的国民身体素质，节约医疗资源打下基础。同时，鉴于大学生主要就医项目以门诊为主，大学生医保制度应该实行在自然年度内，门诊治疗费用累计制，以切实缓解大学生医疗费用的负担压力。
(四)建立大学生医疗保险转移接续制度
大学生医疗保险制度已经实施两年多时间，转移接续问题已现端倪。按照河北省下发的《关于做好20xx学年在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》，在校生参加居民医疗保险，毕业后在本省就业的，在校期间参保年限可每两年折算一年，参加的城镇职工基本医疗保险的年限连续计算;毕业后到省外就业的，则按当地有关政策执行。
由于医疗保险尚处于市级统筹阶段，跨省流动的毕业大学生将不得不承担转移成本。
郑功成教授的从多元医疗保险到统一的国民健康保险的“三步走战略”指出，到本世纪中叶，将实现从多元医疗保险到全国统一的国民健康保险的发展战略。三步走中的前两步便是实现“三险并轨”，使全体社会成员都能在一个医疗保险制度下享有均等的医疗保障待遇[4]。大学生医疗保险制度应尽快抓住制度改革完善的黄金时期，做好本制度与其他医疗保险制度的衔接办法。
大学生医疗保险制度的完善与否将深刻地影响着处于相对弱势地位的大学生的医疗水平，因此大学生医疗保险制度应以最大程度的保障大学生的利益为原则。大学生作为将来劳动力市场上最重要的组成部分，其接触最早的社会保险制度就是现行的大学生医疗保险制度，因此，现在的大学生医疗保险制度的完善与否，将对今后劳动力的主力军对社会保障的看法产生根本性的影响，并且将对劳动力的身体素质有不可忽视的作用，因此完善大学生医疗保险制度势在必行。
医疗保险论文6
一、责任成本核算的主要内容
新颁布的《医院会计制度》确立了以“权责发生制”为主的核算机制,从根本上改变了过去以收付实现制为其会计核算的会计基础,与此同时“权责发生制”本来的本意就兼具收付实现制为核算基础。另外,新《医院会计制度》取消了药品加成核算,医药本质的成本将会变得显而易见,从而可以彻底破除“以药养医”、“以药补医”的旧机制。进而要求医院以药品真实成本作为医疗业务成本的部分进行会计核算,以便反映真实医药成本,为提高医院成本管理水平,精简医院管理成本,提供准确合理的会计信息做好会计基础工作。医院运作的成本主要由医疗业务成本、医院管理成本构成;以责任中心的角度划分则分为科室成本和医院期间成本构成,其中科室成本属于核算主要部分,科室成本又包含以下几个方面:科室直接成本是指科室为支持医疗服务发生的成本,又包括固定成本和可变动成本两个部分。其中固定成本主要指不随医疗业务量的多少变化而变化的消耗费用,是科室的不可控成本。主要包括4项:工资、仪器设备折旧、仪器大修和房屋的折旧。中医医院科室变动成本是指随着业务量的变化而变化的成本。主要包括几个方面:医疗器材、机械等在药械科所领用的消耗品;办公、印刷、日用、氧气等物资科领取的消耗品;水、电、气等总务科统计项目;消毒棉签、麻药等在供应室的消耗;维修费用:主要指水、电、油漆等由维修中心按实际工时和维修所需材料的成本;被子服装;出差费用等。另外其他费用有邮资、加班、劳务、复印费用等根据医院规定按一定比例核算计算成本。
二、推行责任成本核算制度的意义
从目的上来说,有以下几个方面。
①中医医院成本核算可以给医院领导提供相应的信息、评估服务和绩效考核。这也就决定了具体核算内容有:一定时期内的各责任中心的基准成本、固定成本、变动成本,哪些是可控成本,哪些是不可控制成本。
②可以反映出具体时期的成本走向,为中医医院的预算提供支持。
③中医医院成本核算制度符合经济原则—效益最大化原则,从而可以预测近期效益走向。中医与西医治疗的病种有很大的不同,中医特殊病种大多在中医医院才能进行治疗。只有在中医医院开展了责任成本核算的前提下,才有可能进行中医特色病种责任成本核算。因此,在医疗保险体系下,中医医院的责任成本管理是中医医院生存、发展和合理配置资源的重要措施之一。四、完善责任成本核算的措施和方案责任成本核算制度除了要具体问题具体分析明确成本责任以外,还应当引进一些绩效考评的依据。在责任成本核算的措施中应当遵循以下原则。
①可控性原则。各单位责任中心的责任成本原则上是以可控成本为内容确定的,及可控成本就是责任成本。
②责任归属原则。显而易见,这里责任归属原则指的是与责任中心成本中心相关联的成本,原则上以其责任为其归属。
③谨慎原则。基于谨慎原则而制定新的《医院会计制度》,要求中医医院不仅要对一些资产要做好减值的准备,而且准备将资产进行折旧或摊销,除此之外还要建立“预计负债”会计科目加以核算,并对因或有事项所产生的现时义务确认负债。在新《医院会计制度》指导和医疗保险体系的大背景下责任成本核算应当具体采取以下措施和方案。
(一)转变观念,加强成本管理,适应新制度的要求新《医院会计制度》对医院的成本管理提出了新的要求,同时也为有效进行成本控制提供了新的途径。①实施全面的预算管理,对医院经营的所有环节进行成本控制,使得医院成本管理体系更加健全,有效控制了超预算支出、随意性支出等问题;②新制度要求医院推进财务制度一体化管理,医院年度的财务报告必须要经注册会计师审计,医院只有进行严格的成本管理,才能获得社会的认可;③新制度要求医院对固定资产计提折旧,折旧额计入医疗成本,扩大了成本管理范围,改变了过去不计成本,盲目固定资产投资的现象。
(二)建立完善的成本管理体系,努力推行全员成员核算新《医院会计制度》和《医院财务管理》的实施有一段时间了,我们当然可以发现新《医院会计制度》和《医院财务管理》也绝非万能的,目前还没能形成一个完整的体系,没有将中医医院全院职工归纳进来,缺少明确的财务分析指标。所以,目前就单个医院来说,医院的财务部门在工作实践中不断积累和发掘,对原有的财务分析指标进行不断的改进,只有这样,医疗会计制度才会不断改善。完成具体工作是需要完善的管理体系作为支撑,因此,各个中医医院应该从自身医院的实际情况出发,建立相应的成本管理、成本核算体系。
(三)提升医院成本管理科技化水平,加强医院信息化平台和系统化建设医院管理水平的高低的一个重要方面就是要有完整的、准确无误的医院成本核算管理水平。医院的成本核算管理必须依据自己的特色和需要建立起来。这其中建立信息化管理平台建设是非常必要的,具体信息化管理平台中应当包括会计核算、预算管理、成本控制、资产管理等内容。核算要具体分清楚短期可变成本的核算和长期固定成本的核算。同时,信息化平台也应当实行科室责任制,从而将责任定向化、具体化。信息化平台建立必然会节省大量人力物力,同时能将数据直接化、海量化整理出来,更好的反映出定期内核算效果。管理信息系统的建立也当然是必不可少的,如建立中医医院管理信息系统(MIS)等措施,可以让责任中心即时汇总资讯并将信息分析整理反馈。
医疗保险论文7
一、引言
根据我国20xx年第六次全国人口普查数据的显示，我国65岁及以上的老年人口已经占总人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查调查数据增加了1．9个百分比。随着我国医疗保障制度的普及以及世界领域医学技术的进步，老年人平均寿命已经有了质的提高，据老龄化趋势研究预测，20xx年我国的老年人口数量将会上升至3．34亿，占总人口数量的22．6%。老年人口的增长态势对目前的养老、医疗等相关制度都提出了严峻的挑战。有学者研究表明，65岁及以上老年人口经济上的主要支出是医疗保健方面的支出，他们的人均医疗支出是65岁以下人群的3至5倍。面对如此庞大的医疗费用和老年人口的激增趋势，现阶段的医疗保险制度能够为老年人口的医疗负担分担多大的压力是目前学界比较关心的一个问题。
二、医疗保险制度对老年人医疗负担的影响
(一)医疗保险制度对老年人就医负担影响显著
医疗保险制度是指一个国家按照大数法则的保险原则为解决居民防病治病问题而强制筹集的基金。广义来说，包括补充医疗保险制度以及商业医疗保险制度。王德文、谢良地通过对厦门市老年人医疗负担的实证研究指出医疗保险制度对减轻老年人就医负担影响显著。毛正中在研究中表明，医疗保险制度可以在一定程度上减轻医疗费用负担，这种效应尤其体现在对灾难性医疗支出的影响上。
(二)医疗保险制度对老年人医疗负担影响效果不明确
笔者在研究过程中发现，医疗保险制度对老年人就医负担的经济效应分析多数属定性分析或是简单的逻辑推理，缺乏实证研究的支持。本文旨在通过对太原市城乡老人走访调查，研究医疗保险制度对老年人医疗负担的影响。医疗保险是一种强制性收费，他对老年人的医疗卫生服务负担存在挤进效应。同时，参保老人可以享受医疗保险制度下的费用报销，这又对老年人医疗卫生服务负担有挤出效应。两种效应都存在的情况下需要进行实证分析论证哪种效应在特定的情行下发挥更大的作用。
笔者通过对太原市65岁及以上城乡老年人口走访调查，发现医疗保险制度对老年人医疗卫生服务负担确实存在不确定性。在走访个例中，阳曲县的一位参保新农合的杨大妈反映自己家庭生活条件不好，儿子女儿常年在外务工补贴家用丈夫5年前去世后大妈一直一个人在家生活，去年她在市医院做了搭桥手术后住院观察了半个月。这期间共花费了3万多元，回到县里拿到政府批准报销的2万多元的分段补偿医疗费用。她认为参加新农合事给自己老年生活的一个保障，是花小钱办大事的好政策。而在走访的另一位裴大爷嘴里得到了不同的看法。裴大爷是某国有企业退休职工，工龄超过35年，在过去的职业生涯中每月都会被扣少则几十多则几百块的'医疗保险，为了给子女减轻养老看病负担三年前又在外购买了商业医疗保险，每月300多元的保险金。他平时身体基本健康几乎不往医院跑，在他看来医疗保险制度并没有减轻自己现在或未来的医疗负担，反而增加了过去和现在的经济负担。所以针对不同群体的老年人医疗保险对老年人经济负担的效应是不确定的。
从本次走访中可以得到以下有益启示:
第一，从整体上来看，多数老人认为医疗保险对老年人家庭医疗负担具有明显的挤出效应且挤出效应大于挤进效应，即最终可以减轻老年人的医疗负担。
第二，老年人健康状况对其医疗负担具有显著影响。一般来说，健康的老年人所需要的医疗服务较少，医疗保险的挤进效应大于挤出效应，医疗保险对健康老人来说反而增加了医疗负担。而对于不健康的老年人来说，医疗保险的挤进效应小于挤出效应，医疗保险减轻了老年人的经济负担。第三，老年人医疗负担具有显著的城乡差异。在农村中，农民收入较少，新农合的缴费比例也较低，而农民医疗保健需求较高，新农合对老年人医疗负担具有明显的挤出效应。在城市中，除公费医保的特殊案例外，由于老年人生活水平相对较高且子女经济能力也较农村家庭高，于是有更多条件和动机支持老年人口购买更多的医疗卫生服务。从总支出来看反而增加了人老年人的医疗负担。第四，年龄因素对老年人医疗负担具有明显的城乡差异。在调查过程中，笔者发现，城镇老年人口的年龄因素对老年人医疗负担并没有明显的影响:高龄老人和低龄老人同样存在购买更多医疗服务的动机和经济能力。而在乡村调查中，低龄老人更加容易得到更多的医疗支持，高龄老人对政策接触较少，医疗保健理念比较淡薄且多为空巢老人，得到的医疗支持较少。
三、结束语
综上所述，医疗保险对老年人医疗负担的影响效果并不明确。针对不同群体和不同情形下的同一群体都会有不同的结论。从政策层面上来讲，可以肯定的是我国的医疗保障制度总体上能够减轻老年人的医疗经济负担。是一项值得肯定的普惠制度。另一方面，由于个体差异和群体差异的影响，医疗保险制度对老年人的医疗负担效应不能明确，需要国家在制定相关医疗保险制度政策时充分考虑群体差异性以及政策有效应。针对城镇职工和农村居民继续实行积极的差异化的医疗保险制度，让医疗保险制度能够最大限度的满足不同类型老年人的医疗服务需求，最大限度地减轻老年人的医疗经济负担，缓解老年人的看病难、看病贵。同时也为老龄化的到来打下坚定的基础。
医疗保险论文8
一、县公司补充医疗保险现状及及存在问题
(一)统筹方式不同
福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。
（二）提取金额不同
参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。
（三）赔付条件和比率不同
由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。
二、造成上述问题原因
（一）统筹范围窄、待遇不一。
未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。
（二）基金调剂机制滞后。
未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。
（三）企业效益和个人收入差距大。
不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。
三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议
（一）建立省级层面设计市级统筹制度。
省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。
（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。
由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。
（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。
医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。
三、具体操作方法
进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。
（一）分区域进行。
由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。
（二）分工种进行。
不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。
（三）分阶段进行。
分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。
（四）奖励性方案。
在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案，如：鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动，增强员工体质；也可以对员工工作环境进行评比，鼓励县公司改善员工工作环境，从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策，与企业管理制度相衔接，在补充医疗保险中也设计相应的激励政策，如通过提高报销比例，吸引更多更好的人才，为企业的发展提供坚实的基础。
四、结语
总之，要重视县公司补充医疗保险问题，采取切实可行的措施，开创公司补充医疗保险工作的新思路，构建为全体职工提供更全面、更完善的医疗保障体制、机制，推动公司高效、快速的发展。
医疗保险论文9
摘要：随着市场竞争的加剧，企业在经营发展中，实施人力资源外包能提高工作效率，降低生产成本，并影响医疗保险制度的实施。本文首先分析了人力资源外包对医疗保险的促进作用，然后指出提升医疗保险人力资源管理水平的措施，以供参考。
关键词：医疗保险;人力资源外包;促进作用;提升措施
医疗保险是我国社会保障制度中的重要内容，可以补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，避免发生因病致贫的现象。而人力资源外包，则是一种先进的管理模式，指的是将企业的人力资源管理部分，交给实力更强的管理服务公司进行操作，涉及人员聘任、薪酬设计、福利保险、员工培训等。如此企业能将精力集中在生产经营上，提升市场竞争力；同时人力资源管理水平得以提升，推动企业健康发展。以下对此进行探讨。
一、人力资源外包对医疗保险的促进作用
1.提高医疗保险工作效率
医疗保险制度伴随着经济社会的发展也在不断变化，目前医保体制基本完善，但部分企业对于医保制度的认识不清，造成工作效率低下，就会损害员工的个人利益，不利于企业健康发展。实施人力资源外包，外包公司同样承担了人力资源活动中的风险，在管理工作开展期间充满责任心。从以人为本的理念来看，员工是企业的组成，也是经营发展的关键，企业解决了员工的利益问题，有利于员工更好地投入到岗位工作中[1]。因此，人力资源外包能提高医疗保险工作效率，避免员工产生后顾之忧。对于有条件的企业可以采用竞争机制，从多个外包公司中选择出最优的一个，满足企业自身的发展需求。
2.提升企业管理水平
部分企业为了降低生产成本，选择裁员或者提前办理退休的形式，这其中就包括经验丰富的技术人员。而现代企业的发展，对于人力资源服务提出了更高的要求，要求企业为员工谋取更多利益，这成为企业管理中的一个难点。对此，实施人力资源外包可以解决这一问题，外包公司人员技能素质较高，在完善的管理体制下，能提高企业的管理水平，将精力专注于生产经营上。在国外，对医疗保险进行委托管理具有良好效果，考虑到我国医疗保险制度比较复杂，实施人力资源外包，一方面有利于企业和员工更好地理解医保内容，促进医保工作顺利开展；另一方面能简化医保流程，节约医保工作时间[2]。
3.职工获得更多利益
对于企业员工而言，往往只是对自己的专业擅长，大部分时间都投入到岗位工作中。调查发现，部分员工对于医疗保险的认识模糊，不了解其中的福利性条款。如此一来，员工患病时就可能耗费多余的财力，影响身心健康。采用人力资源外包的形式，能从外包公司中获得先进的管理经验，向员工解释医疗保险制度中的福利性内容[3]。只有这样，员工才能认识到医保不仅能提供物质帮助，还是重大事故的保命法则，维护员工的合法利益，提高工作积极性。
二、人力资源外包管理水平的提升措施
1.加强员工培训
实施人力资源外包，部分员工可能一时不适应，对此企业应该做好充分的准备工作。例如在外包前，组织员工开展培训活动，利用宣传栏、宣传手册、专业咨询等形式，讲解外包的重要意义，促使员工接受外包。在外包管理期间，企业应该和员工保持积极沟通，及时发现问题并处理，避免造成人才流失。当外包结束后，开展专题会议，询问员工的意见和建议，为下次外包打下坚实基础。
2.选择专业外包商
在外包公司的选择上，应该将管理能力放在首位，不能单纯从成本角度考虑。首先企业要进行市场调研，了解外包商的实力、专业、信誉、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商进行沟通，从企业文化的角度入手，促使两者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法规掌握程度，以《劳动法》、《技术合同法》等为例，签订合同协议时，应该明确规定双方的权利和义务，切实保障员工的合法权益[4]。
3.落实监督工作
人力资源外包，并不意味着企业不再过问管工作，对于人力资源部门而言，应该对外包情况进行全程监督。一是定期评估外包工作，看管理是否和目标方向一致；二是关注员工提出的意见，企业和外包公司进行积极沟通，解决员工的问题；三是建立信息安全保障机制，避免机密信息泄露或丢失；四是了解外包公司的经营情况，企业做好预警措施。综上所述，企业实施人力资源外包对医疗保险具有促进作用，体现在提高医疗保险工作效率，提升企业管理水平，职工获得更多利益。具体实施过程中，企业应该加强员工培训、选择专业外包商、落实监督工作，如此能提高外包管理工作质量，推动企业健康长远发展。
参考文献
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[4]刘忠实.医疗保险人力资源管理问题及对策研究[J].现代职业教育，20xx，(24):93.
医疗保险论文10
一、构建我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法制对策。
1、建立医、患、保三方制约的医疗保险基金运行监管机制。
目前，我国的医疗费用上涨幅度越来越大，医疗资源的分配方式不合理，给职工医疗保险的基金支付带来严峻挑战。为从源头上消除这一困难，就应积极构建有效的管理机制，使医、患、保三者之间形成严格的制约，并达到一定的平衡。对于定点医疗机构而言，需确定合理的医疗服务范围，实施标准化服务规范，尽量做到详细可操作，完善药品目录，并对诊疗目录进行管理。同时，应保证医药分开核算，分别管理，避免将医疗程序与药品销售进行捆绑，从而维护药品市场的正常竞争秩序。为对医疗技术进行量化评定，需引进市场化方针，调动起社会医疗服务，合理配置医疗资源，提高其使用效率。
2、强化对城镇职工医疗保险基金不合理支付的监管力度。
目前，我国在职工医疗保险基金的支付手段方面，实行的是后付制度，且在具体实施上，应根据服务项目来进行付费。在这一制度下，只有当医院能够提供更高质量的服务时，才能提高医院的实际收益，因此对于医院服务水平的提高有着积极的促进作用，但这一制度也同时存在着严重缺陷，主要表现为医患之间信息不对称，不利于患者掌握有效的医疗服务动态信息，使患者陷入被动地位。
为追求更高的经济利益，有些医生会对参保人消费行为进行诱导，刺激消费，这样不仅给参保人员带来不必要的医疗负担，同时也导致基金不当使用，造成严重的资源浪费。为避免这一现象，对不同情况的医疗需要进行明确管理，规定医疗保险基金的使用范围。对于基金的使用，应有办理部门对社会进行公开，同时加强内部监督，严格履行规定要求，实施有效的资格审查，如果发现有滥用基金的现象，应及时反映，有关部门应对此进行处罚。
3、设立独立的城镇职工医疗保险基金运行监管机构。
在医保基金的运行统筹方面，一般是由县级部门来完成，但由于县级部门层次不高，区域范围较小，使得机构重叠现象十分严重，无论是财政与审计部门之间，还是审计部门与医疗保险办理部门之间，关系往往错综复杂。如果无法实行基金的有效监管，许多地区监管力度不够，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情况屡屡发生。因此，为最大程度保证基金调配的安全，应尽快以省级统筹来代替县级统筹，同时设立基金监管部门，该部门独立行使职权，对基金运行进行严格的监督。另外，还应对监管机构的职能进行重新合理的定位，促使其向专业化方向发展，例如可设立基金理事会，并聘用资深人员出任理事长，定期发布公开信息。由于理事会不受行政关系束缚，因而能够更客观公正地展开工作。
二、结语。
通过对职工医疗保险基金运行监管的法律制度进行深入的探讨和分析，指出为维护社会运行的正常秩序，促进社会和谐发展，应对职工医疗保险基金运行加大监管力度，并从法律的角度予以保障。笔者对我国职工医疗保险基金运行监管的法制缺陷进行了较为详尽的论述，并在此基础上提出了构建我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法制对策。
医疗保险论文11
众所周知，有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键所在，但在医疗保险基金运作的整个过程中，由于参与上体较多，基金管理与运带技术复杂，加上基本医疗保险基金受经济环境和社会环境等多种环境变量的影响，因此，影响我国基本医疗保险基金的风险因素是极其复杂的。本文按照基本医疗保险基金的实施过程，即基金的筹资风险、基金的管理风险以及基金的给了」风险一个方面进行基本医疗保险基金的风险管理分析。
一、我国基本医疗保险基金的筹资风险
第一，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，许多参保单位保费不能及时到位，拖欠、拒交现象严重，有的甚全收不回来，造成死账、呆账，使得征缴率偏低，因面产生筹资风险。
第二，由于制度规定离退休人员单位与个人尤需缴纳医疗保险费，因此，许多用人单位多会采用选择性参保的方式。例如:有的单位让老、弱、病、残的职工参保，年轻力、尤病、少病的人不参保。这将造成离退休人员人数与在职职工人数比例不断地上升，导致医疗保险基金筹资额减少，给了额增大，抗风险能力减弱，最终会给基本医疗保险基金的筹资带来风险。
第三，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，使得参保单位工资总额，使工资的计征标准偏低，或是以实物工资代替货重工资，减少医疗保险费的缴纳金额，带来医疗保险基金的筹资风险。
二、我国基本医疗保险基金的管理风险
基本医疗保险基金从征缴到基本医疗保险基金的流转再到基本医疗保险基金的所有管理流程中，由于管理环节复杂，管理有效性弱、管理不健全等多种原因，使得在这一过程中也处处存在风险。其风险上要体现在以下两个方面。
一方面，由于我国目前的医疗保险基金还是专款专用，投资模式单一，除获得利息外，没有大规模的投资，因此，基本医疗保险基金保值增值的风险随利率的变化波动大，随着经济形势的变化很容易贬值。另一方面，个人账户效率与公平问题凸显，由于刘个人账户的管理不当，使得个人账户费用控制效果不理想、共济性有限加上庞大的隐形债务使个人账户“空账”运转现象严重，增加基本医疗保险的制度风险。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理风险受到很大影响，整个医疗保险系统的运行效率。另外值得注意的是，个人账户沉淀太多，将直接导致统筹基金余额不足，造成统筹基金能力下降，会进一步将风险转移到支了引价段。
三、我国基本医疗保险基金的给付风险
第一，目前，在我国，医疗保险按项目费仍占支配地位，在公共投人不足与陈管制度不完善的情况下，这不仅激励了医疗服务机构诱导患者需求的行为，也刺激了道德风险和逆向选择的发生。这在一方面造成了医疗资源的浪费，另一方面将给我国基本医疗保险基金的给了带来巨大压力，增加风险。
第二，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险自愿参保、大病统筹的制度设计必然导致参保刘象的逆向选择，从面直接威胁到制度财务和基本医疗保险基金给了的可持续性。医疗保险放弃“保小病”的制度设计，会弱化人们疾病预防的重视程度，进面加重医疗体系的治疗负担和医疗保险的给负担，给我国的基本医疗保险基金带来给风险。
第三，我国人口老龄化趋势明显加快，人均寿命也有明显的上涨，需要的基本医疗保险基金量增加。人口老龄化会加剧公民基本医疗需求的限性和基本医疗保险基金筹集的有限性乙间存在的矛盾，大大增加我国基本医疗保险基金的风险，给基本医疗保险基金抗风险能力的提高造成威胁。
总之，基本医疗保险基金的安全是基本医疗保险平稳、有效运行的关键，是基本医疗保险制度可持续发展的物质基础和前提。因此，只有建立、健全的基本医疗保险基金体系和与配套的风险防范机制，才能使医疗保险基金更有效的惠及人民。
医疗保险论文12
摘要：农村合作医疗是国家为了缓解农民因病致贫和因病返贫现状的必要措施，保障农民享有充分的卫生服务。城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，主要采取政府适度补贴、居民个人缴费的方式为城镇居民提供需求的医疗保险制度。本文在总结以往经验的基础上，系统的分析了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合中信息系统整合技术路线，并通过现场调研和对比的研究方法提出了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合中信息系统整合技术路线，希望可以为全面启动城乡居民医保制度整合信息系统的投入使用奠定良好的基础。
关键词：新型农村合作医疗；城镇居民基本医疗保险制度整合；信息系统整合技术路线
一、引言
为了切实保障新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险制度的功能和作用，真正体现国家医疗政策的优越性，必须建立完善的医疗保险管理息息系统加快农村和城镇医保精细化管理的步伐，切实保证医保业务的服务质量和服务水平。在全面探讨和分析新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度的基础上实施城镇居民医保信息管理系统以及新农合管理信息系统，为城镇居民医保业务以及新型农村合作医疗医保业务提供充足的条件，以确保城镇居民以及农村居民的基本医疗需求。
二、结合实例制定新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合中信息系统整合技术路线
1.研究方法
本文采用现场调研与对比研究相结合的方法对某城市的医保信息系统建设情况进行实地调查，并将该城市的新农合管理信息系统以及城镇居民医保管理系统的研究和应用情况进行对比分析，最后总结出该城市居民医保在并入新农合制度后医保信息系统整合的技术路线。然后再结合医保整合的政策背景，系统的分析农村以及城镇这两种医保信息系统的优缺点，最终确定最佳的应用系统功能框架，进而确定最佳的信息系统整合技术路线。
2.关键问题处理
(1)参保信息管理虽然城镇居民医保并入了新农合统一管理中，但是大部分没有统筹的地区仍然采用原有的工作模式，获取城镇居民的各种医疗信息。而将城镇居民医保与新农合在统一的信息系统中进行有效的管理，不仅可以同时满足新农合以及城镇居民医保的需求，同时可以在系统中快速识别出农村居民以及城镇居民的两种人员身份，并对参与管理信息建设的人员属性进行分类管理。(2)个人年度补偿信息处理由于城镇居民与农村居民的年度补偿标准不同，补偿的金额也不尽相同，如果依照统一的标准将很难实现二者的有效管理，而整合后的信息管理系统可以将城镇居民以及农村居民的个人年度医保资金的使用信息情况进行有效的采集，并充分的考虑城镇居民与农村居民的切身利益，根据不同的分类标准，科学的管理城镇居民以及农村居民的个人年度补偿信息。即使是在重新采集各种信息时，整合后的信息管理系统仍然可以确保城镇居民年度补偿信息以及农村居民年度补偿信息的完整性和准确性。(3)医保资金处理由于城镇居民与农村居民的医保筹资时间不同，城镇居民医保筹资的时间为每年的9月份，而农村合作医疗的筹资时间为每年的12月份，农民在来年的1-12月份享受补偿。由此可见城镇居民医保筹资与农村合作医疗补偿存在时间交叉。应合理的安排二者的筹资与享受补偿的时间。
三、系统整合成效
该城市在进行新型农村合作医疗与城镇居民医保管理系统进行有效整合和优化后，将其投入到实际的应用中发现，整合后的信息管理可以切实满足新型农村合作医疗信息管理以及城镇居民医保信息管理的需要，该系统运行稳定，能够确保医保实时结报的质量和效率。同时该系统一经推广使用便得到了广大群众的接受和认可，避免了大面积退换就诊卡等现象的发生，最大限度的降低资源的耗损程度，节约了信息管理成本。此外，医院工作人员利用整合后的信息管理系统能够准确的统计出城镇居民以及农村居民的参保和补偿报销信息数据，缩短了信息采集于管理的时间，降低了工作难度，同时提高了工作效率。实现证明整合后的信息管理系统具有良好的经济合和社会效益，应该加大对其推广力度。
四、结语
基于新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合信息管理系统是顺应国家医疗改革的必然，同时也是惠及民生的重要举措，各级政府以及相关部门应该继续加强对此方面的研究和探讨工作，不断总结经验和教训，对该系统进行优化和改进，以提高其运行稳定性，切实确保人民合法利益，并为国家医疗体制改革奠定坚实的基础。
参考文献：
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医疗保险论文13
摘要：本文针对数据信息技术在医院医疗保险管理中的应用，首先简要介绍了数据信息在医院医疗保险业务中的重要作用，进而就加强数据信息库建设管理，依托数据信息技术提高医院医疗保险管理水平等方面内容进行了详细的论述。
关键词：数据信息；医院；医疗保险
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
(一)为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
(二)为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
(三)为医院的经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
(一)加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
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摘 要：(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性 如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。
关键词：关于医疗保险的论文
(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
(三)提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
(四)确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
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[4]陶惠.数据挖掘技术在医保中的研究与应用[D].中国科学技术大学，20xx.
医疗保险论文14
一、我国医疗保险的统筹层次及存在的弊端
医疗保险的统筹是指在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为国家级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级，如果要实现全国统一的社会保险体系，就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级，以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低，这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响，具体包括以下几个方面：
第一，无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样，都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始，而很多县的整体规模较小，参保的职工人数可能才达到几万人，加上县级单位的职工收入水平并不高，整个医疗保险的资金数额非常少，一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗，医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要，无法发挥医疗保险制度的优势。
第二，无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定，参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约，一般只能做到普通疾病的诊治，对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治，患者只能选择去其它大型医院解决，这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策，很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。
二、完善我国医疗保险市级统筹对策
医疗保险县级统筹存在较多弊端，因此，逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹，是指在一个地市级区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。
（一）统一基金
实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金，具体包括两种形式：
一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理，各个区县只承担部分管理责任，主要管理责任由市级相关部门承担；
二是在现有县级统筹的基础上，从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金，再由市级医疗保险经办机构同意管理，主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口，各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的解决县级统筹存在的弊端，但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效，这样既不会打乱现有的管理体系，又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。
（二）统一政策
实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一，具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中，最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前，各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率，在职职工以工资数额作为缴费基数，按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障，实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外，还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的，对于这些人来说，实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时，这部分人员的缴费基数参照的是本县社会平均工资，但是在市级统筹后，会参照本市社会平均工资，而城市职工工资收入往往高于县城职工，这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以，各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。
（三）统一管理服务
我国的医疗保险经办机构受到人员编制等限制，从事业务工作的人员数量并不多，如果实行医疗保险市级统筹制度，各个地市的医疗保险经办机构会因服务增多而导致工作效率下降等问题。因此，需要建立完善的市级统筹管理机制来确保统一管理服务的质量，增强经办服务能力。加强对经办人员的培训，建立规范的经办人员考核评估制度，提高经办人员的工作主动性。还应当建立良好的激励机制，对那些在日常工作中表现突出的人员给予物质和精神上的奖励，在经办人员中形成良性的竞争机制。建立和完善医疗保险信息系统，实现在全市范围内参保人员所有信息资源的共享，对参保人员的就医信息建立档案并进行分类管理。
医疗保险论文15
1.定点医院面临的新局面
随着医保全民覆盖目标的基本实现，医保基金对医疗机构的物质支撑作用越来越显著，其筹资水平也不断提高，在此形势下，转变发展和服务方式成为医保改革重点。本院从新形势下的新要求出发，对医保运营和管理机制提出了4点举措:
(1)提升服务质量，确保参保人员享受到高质量、人性化的医疗服务。
(2)合理控制医疗费用，既保证满足参保人员的医疗需求，又使医保渠道的医疗费用控制在合理范围内。
(3)改革付费机制，建立和完善总额预算管理下的复合式付费方式。
(4)建立完善的监督监控机制，所有医疗服务行为均应受到卫生行政部门和医保经办机构的监督控制。
2.推行医保管理体系化的举措
2.1建立医保沟通体系
2.1.1与院内各科室的沟通
根据医保政策，制定相关的工作手册，对医院各科室进行宣传，使各科室医务人员掌握政策法规;对全院医保工作分区管理，要求各区负责人定期将工作中遇到的问题反馈至医保办，及时解决问题。
2.1.2与医保经办机构的沟通
医保办指派专人与医保经办机构进行定期沟通，及时收集各种信息，取得相关部门和社会的支持;并将新规定新政策及时反馈至院内，做到内外沟通。
2.1.3与参保人员的沟通
在门诊大厅设立专门的医保咨询窗口，接待人员详细掌握医保政策，耐心、详尽地为参保人员解答疑问。对于参保人员的投诉认真对待，全程指导其办理各项手续。定期进行问卷调查，了解参保人员的适时需求，不断完善院内相关政策与服务。
2.2建立医保信息化体系
加大对院内医保信息平台的建设投入，实现医保各项业务办理网上流程化、自动化操作，简化流程，提高工作效率。将医保各项管理政策编入信息平台，既可方便各科室查询，用以指导本科室的医保工作执行，形成自查自控机制;又可使医保办及时掌握动态，及时分析医保病人费用结构、指标执行情况等数据，实现科学考核。此外，信息平台可实现医疗费用预警作用，医保办一旦发现问题可及时与临床科室沟通，提出医疗费用控制建议，确保医保患者医疗费用控制在合理范围。
2.3建立医保运营体系
2.3.1建立各级工作小组
由医保办督促指导形成工作小组，由医保办主任任组长、各科室负责人、医务科、护理部、财务科等为小组成员。要求各临床科室成立二级管理中心，由科室主任或护士长任组长，全科医务人员均为小组成员。制定相关文件，明确各小组成员的工作职责，并建立问责制。二级管理中心组长定期在医保信息平台查询本小组工作指标完成情况，并向医保办汇报。
2.3.2建立工作例会制度
医保办工作组每个月召开工作例会，由各小组成员总结工作成绩、发现存在问题等;每季度召集全院中层干部召开医保工作例会，交流经验，取长补短，共同制定或改进医院医保工作的各项制度。
2.4建立医保服务体系
2.4.1简化流程
重新梳理医保手续办理流程，彻底改变过去程序复杂、需参保人员多次往返的状况，为其提供一站式全程服务，减少患者等待时间。
2.4.2开展院内服务竞争活动
根据相关部门的要求，医院制定《江苏省中西医结合医院基本医疗保险门诊管理办法》《江苏省中西医结合医院基本医疗保险住院管理办法》等管理规范，对医保流程的每1个环节均提出具体要求和服务标准，使医保管理走上规范化、制度化道路。对医保窗口工作人员进行培训，使其树立服务理念，开展竞争服务活动，定期评选服务明星，并开展优秀科室评选活动，使“人性化服务”成为全院医务人员的共识。
2.4.3保障患者知情权
医保办定期对各科室进行督察，保障参保患者合理检查、用药和治疗;并建立患者知情同意制度，所有自费项目均应经患者知情同意后方可使用。建立收费透明化制度，将各类医疗服务、诊疗项目、卫生材料及药品等价格公开，实行医疗费用查询制度，确保参保患者对每1笔收费均十分清楚，对住院费用列出明细清单，供患者查询核对，主动接受患者和社会监督。
2.5建立医保支付体系
2.5.1改变定价方式
以满足参保人员的基本医疗需求、确保医保基金安全运作、兼顾医疗机构利益为标准，制定科学合理的支付体系。通过与医保经办机构以平等协商的方式合理制定单病种费用。
2.5.2降低医疗成本
在保证医疗质量的前提下降低医疗成本对合理控制医保费用、减少基金浪费具有重要意义。江苏省中西医结合医院通过以下几个方面规范医疗服务，降低医疗成本:(1)重视医疗质量管理，提高床位利用率，缩短治疗或住院周期。选择合理有效的检查和治疗手段，避免过度治疗和昂贵检查的滥用;加强对用药环节的监督，保证医疗安全。(2)所有药品、卫生材料的采购通过集中招标的方式进行，努力降低采购价格。加强对贵重药品和卫生材料的管理，建立使用审批制度，层层把关，严格遵循合理检查、合理治疗和合理收费的原则，减少医保基金浪费。
2.6建立医保结算体系
积极推进医保结算方式改革，制定与周边各县市医保办、农合办的合作制度，推进结算协议的洽谈，逐步实现外地转诊患者及时结算的目标，减轻转诊患者的医疗费用压力。医保办定期向全院各科室反馈医保结算情况，指出其工作中存在的问题，并给出改进建议。
3.小结
医疗保险是国家针对医疗费用补偿所提供的一种保险形式，它是医疗制度高度完善的代表［3－5］。在医疗需求急剧增长、医疗体制改革不断深入的背景下，各医疗机构尤其是医保定点医院开展医保管理工作存在着诸多困难，如管理监督难、事实取证和处罚难、参保人员的期望与实际情况平衡难等，这就要求各定点医院不断反思，创新工作方法，提高管理水平，寻找可持续发展的突破口。江苏省中西医结合医院通过建立医保沟通体系、信息体系、运营体系、服务体系等，推进体系化管理，主动适应医保发展方式的转变，努力为参保人员提供优质、合理、价廉的医疗服务，并保障医保基金的安全运行，构建和谐医患关系。
